本網訊  黔東南州以保強醫、興醫固本，充分發揮醫保杠桿作用，做到“三個回歸理性”切實提升“三個有利于”（ 即有利于醫保基金安全高效運行、有利于促進醫院高質量發展、有利于參保人得實惠）。以實現“醫保、醫療、參保人”三方共贏局面目標，全力構建“醫保、醫療”之間互動、協同、共享發展格局，打通醫保政策落實“最后一公里”，全面推動我州醫保、醫療高質量發展。

　　一、以創新監管模式為突破口，立足當前、著眼長遠，促使醫保監管“回歸理性”，有利于醫保基金安全高效運行。

　　一是強化“事前預警”，著力健全監測體系。按照“以收定支、收支平衡、略有節余”原則，制定《黔東南州城鄉居民醫療保障基金運行績效監測評估實施意見（試行）》、《黔東南州城鄉居民醫療保障基金運行績效監測評估辦法》，科學合理確定“基金使用率、住院率、住院次均費用、病案抽查率、現場巡查、專項檢查、基金撥付、執行力”等8個績效重點監測指標，建立醫療保障基金績效監測評價體系，確保醫保基金高效安全運行。

　　二是強化“事中監控”，著力動態監管評估。通過智能審核、病案抽查、現場巡查、專項檢查等方式，有效控制降低入院標準、小病大治、無指征診療和過度醫療等違規行為，有效制止了將參保門診輸液病人轉為住院病人的違規行為。找準基金防控風險點，堵塞漏洞，把“無效基金收回，轉化為有效基金”，確保醫保基金高效安全運行。

　　三是強化“事后結果”，著力保障基金安全。聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術，完善醫療保障目錄、協議、結算管理，實施更有效醫療保障支付政策，保障參保人員權益，增強醫療保障對醫藥服務領域的激勵約束作用。織密扎牢醫療保障基金監管的制度籠子，實施“智能監控+大數據篩查+研判分析+現場核查”機制，采取“月監測、月通報、季評估”績效評估方式，對發現的問題及存在的風險要及時介入管控，把監管工作前移，強化“事前、事中”監管，以高壓的態勢查處違規行為，確保醫保基金高效安全運行。

　　二、以加強學科建設為目標，守住底線、精準施策，促使醫院“回歸理性”， 有利于促進醫院高質量發展。

　　一是充分認識醫保與醫院間的內在關系。醫保與醫院工作息息相關，醫保政策的落地落實離不開醫院，醫院不僅是醫療服務的載體，更是醫保政策紅利釋放的重要載體。隨著醫保支付方式改革的推進，醫保基金支付結構從以藥物、耗材等為主要補償途徑向重技術、重服務調整，促使醫院在保質保量完成醫療衛生服務的同時，不斷優化與深化各項管理和醫療服務內容，強化醫療技術創新和我監管能力，確保有利于促進醫院高質量發展。

　　二是精準施策，強化學科建設。把過度檢查、過度治療、無效醫療產生的不合理費用，擠出“水分”，把“無效”基金收回用于支持“創新技術項目”，著力提高醫療技術水平和基金使用效率，促使醫院由規模化發展轉向高質量發展，由粗放型轉向精細化、精準化發展，做實大專業、做強亞專業、做精個體疾病的精準醫療，讓外流病人明顯“回流”，降低群眾就醫負擔，確保有利于促進醫院高質量發展。

　　三、以全面實施預算績效管理為抓手，保障醫保基金使用“回歸理性”，有利于參保人得實惠。

　　一是全面實施預算績效管理為抓手。根據 “深化醫保支付方式改革，加強基金預算管理和風險預警”等要求，我州制定出臺了《黔東南州城鄉居民基本醫療保險基金年度預算控制辦法》，堅持醫保基金的預算管理，實行基金預算總額控制和績效引導，提高醫療技術水平和基金使用效率。對年度內基本醫保基金支出超預算的，實行風險共擔，以倒逼醫療機構加強內部管理，規范醫療服務行為，確保有利于參保人得實惠。

　　二是以“零容忍”的態度加強基金監管。擠出醫院不合理費用“水分”，提升醫療技術水平。根據疾病治療需要，在堅持做到因病施治、因人施治、科學診療的基礎上，在充分告知的情況下，適時使用臨床適宜、安全、精準、優效的特需醫療服務技術，讓患者能夠在家門口就可以享受到優質醫療服務，確保有利于參保人得實惠。（洪再彬）